來源： 村夫日記　

 

8月10日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見》（下稱《意見》）。這是繼2019年推出《征求意見稿》之后，醫(yī)保待遇清單制度正式正式出臺。醫(yī)保待遇清單制度延續(xù)了國家醫(yī)保局在監(jiān)管層面的原有邏輯，首先，權(quán)力持續(xù)上收，但會在保證基本規(guī)則的前提下給予地方一定的靈活性。其次，加深保障并提高保障層次，這將推動現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材市場的加速轉(zhuǎn)型。

第一，《意見》在原則上明確了加深保障、明確籌資水平和待遇相等、并鼓勵(lì)多層次醫(yī)療保障體系，“守住政府責(zé)任邊界，科學(xué)確定籌資待遇水平和各方負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)、多元保障。堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對等，完善風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。”。

加深保障是重點(diǎn)。作為主要支付方的醫(yī)保覆蓋面重心明顯偏向住院、嚴(yán)重慢性病和大病，因?yàn)樵谶@些方面的原有保障較弱，大病患者有因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。支付方在這些方面提高報(bào)銷比例將成為長遠(yuǎn)的趨勢。

隨著對藥價(jià)的壓制，醫(yī)保結(jié)構(gòu)性調(diào)整的一個(gè)最主要方面就是加深保障，從《意見》可以看到，在住院支付政策上，“對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，基本醫(yī)保總體支付比例75%左右，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持合理差距，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。大病保險(xiǎn)支付比例不低于60%”。

與征求意見稿的2019版相比，2020版模糊了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保各自的支付比例，只是給出了兩者總體的支付比例，這表明，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，如果全國設(shè)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能對籌資能力較弱的地區(qū)帶來較大的負(fù)擔(dān)，尤其在財(cái)政補(bǔ)貼較大的居民醫(yī)保領(lǐng)域會給當(dāng)?shù)刎?cái)政帶來過重的負(fù)擔(dān)。因此，在總體支付比例明確的框架下，各地因地制宜來制定自身的不同醫(yī)保體系的支付比例會是一個(gè)比較合理的模式。

而且，在征求意見稿2019版原先提出的“逐步取消大病保險(xiǎn)的最高支付限額”改為了“職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民醫(yī)保疊加大病保險(xiǎn)的最高支付限額原則上達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民人均可支配收入的6倍左右”。

隨著過去幾年醫(yī)保的覆蓋面擴(kuò)大，醫(yī)保的保障深度也得到了很大的提升，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)域的保障幅度逐步加大。但在籌資水平?jīng)]有大幅上升的前提下，無限制提高大病醫(yī)保限額對醫(yī)?；饚盹L(fēng)險(xiǎn)。此次《意見》明確了大病保險(xiǎn)的最高支付限額，這代表在大病領(lǐng)域的保障將有限度地加深，從而強(qiáng)化醫(yī)保覆蓋能力。

不過，“對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消最高支付限額”。“醫(yī)療救助對低保對象、特困人員可按不低于70%比例給予救助，其他救助對象救助水平原則上略低于低保對象，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際確定”。這意味著在推進(jìn)保障的過程中，對于有困難對象還是要加大保障力度，減輕大病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

而在門診支付待遇政策上，由于職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策已經(jīng)發(fā)布，《意見》強(qiáng)調(diào)了門診統(tǒng)籌在居民醫(yī)保的政策：“對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%”。這與原先強(qiáng)調(diào)居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌只是在基層醫(yī)療支付比例不低于50%有了很大的推進(jìn)，意味著居民醫(yī)?？梢栽卺t(yī)院也能享受50%的報(bào)銷比例。

隨著統(tǒng)籌層次上抬到地級市，居民醫(yī)保進(jìn)入地市級醫(yī)院看病不再算異地就醫(yī)，居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌能覆蓋到醫(yī)院也是提升保障能力的體現(xiàn)。不過，居民醫(yī)保的繳納水平較低，長期依靠財(cái)政補(bǔ)貼，門診統(tǒng)籌在縣和地市醫(yī)院也達(dá)到50%的報(bào)銷水平給基金運(yùn)營帶來一定的壓力。

“門診慢特病等特殊支付政策：把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需要長期門診治療但達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門診開展比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分醫(yī)療服務(wù)，可參照住院制定相應(yīng)的管理和支付辦法。”

由于中國職工醫(yī)保分為個(gè)帳和統(tǒng)籌兩部分，個(gè)帳主要覆蓋門診。由于很多藥品和治療手段在門診受到了較大的限制，才被迫去通過住院獲取，這提高了住院率，加大了醫(yī)保資金的支付壓力。但個(gè)帳部分的資金相對有限，也無法發(fā)揮保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的特點(diǎn)，一旦病人患有慢病和大病后需要長期看病和服藥，病人的財(cái)務(wù)壓力很大。很多地區(qū)為了解決這個(gè)問題就開通了門診慢病和門診大病，使用統(tǒng)籌資金為門診病人提供就診和治療。門診統(tǒng)籌按病種支付，主要集中在報(bào)銷治療和藥品。從門診慢病和門診大病的出發(fā)點(diǎn)來看，除了加大覆蓋以提高保障的深度，也有緩解和降低住院的意圖。

第二，《意見》明確了央地各自的原則：“統(tǒng)籌制度政策安排，明確決策層級和權(quán)限，既規(guī)范決策，又鼓勵(lì)探索，推進(jìn)醫(yī)療保障制度管理法治化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化”。這意味著在在基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)上，明確了在國家統(tǒng)一制定規(guī)則，各地在這一規(guī)則上可有一定的靈活性。

在嚴(yán)格決策權(quán)限這一欄再次明確了這一點(diǎn)：“國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門統(tǒng)一擬定、調(diào)整和發(fā)布醫(yī)療保障基本政策。各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)（以下統(tǒng)稱省）可在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇等政策并根據(jù)國家有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)按照有關(guān)規(guī)定制訂實(shí)施細(xì)則，并負(fù)責(zé)組織落實(shí)”。

在藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)目錄上，原先的省級醫(yī)保目錄將不再獲得允許，“國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，各地嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行，除國家有明確規(guī)定外，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。國家建立完善醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、管理政策，明確確定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍的程序、規(guī)則等。地方按照國家規(guī)定政策執(zhí)行。”

這意味著國家醫(yī)保局將這一權(quán)力直接收歸中央，也不再給予地方以靈活性，藥企和耗材廠商很難寄希望于通過省級醫(yī)保目錄增補(bǔ)來彌補(bǔ)未能進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的缺失。而原先在征求意見稿中允許“各省可在國家規(guī)定范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整”的表述則被刪除，這意味著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍的規(guī)則制定也將全部由國家制定，各地只能在限定的范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。

不過，《意見》刪除了征求意見稿中的支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)表述，這意味著未來藥品、服務(wù)和耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)將仍按現(xiàn)有模式操作。

從藥品支付標(biāo)準(zhǔn)來看，藥品和耗材集采所確定的價(jià)格未來可被視為醫(yī)保支付的全國標(biāo)準(zhǔn)，而目前各省正在展開的藥品集采則可視為地方自己的標(biāo)準(zhǔn)?？梢灶A(yù)見的是，未來在全國用量較大的藥將更多的由國家制定支付標(biāo)準(zhǔn)，而在某些地區(qū)用量較大的藥品則更多的會交給地方。而從一直開展的某些地區(qū)的聯(lián)合采購來看，幾個(gè)省聯(lián)動產(chǎn)生的價(jià)格也有可能會成為部分地區(qū)共同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在這一過程中，國家醫(yī)保局和各地區(qū)在一定程度上是可以形成聯(lián)動，特別是在部分藥品快速放量的情況下，國家醫(yī)保局的集采可隨時(shí)進(jìn)入市場，這對藥價(jià)的影響將是非常大的。

而從服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)來看，未來門診的混合支付模式和住院的DRG支付模式將是在國家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，各地形成自己的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。這一方面是根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)水平和實(shí)際支付能力，另一方面也是根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療成本來做一個(gè)調(diào)整。由于服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整需要精細(xì)化管理能力的提升，這一過程相對藥品將緩慢一些。

第三，提高統(tǒng)籌層次是醫(yī)保可持續(xù)性發(fā)展的主要手段之一。在之前討論的支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)上，《意見》已經(jīng)取消了省級醫(yī)保目錄，明確了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍的規(guī)則制定由國家進(jìn)行，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)直接使用國家支付標(biāo)準(zhǔn)。

而在住院和門診的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例上，“各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶政策。逐步規(guī)范繳費(fèi)年限政策”。清單明確了范圍，并明確的要求地方不得制定個(gè)人或家庭賬戶，這意味著全國各地的個(gè)人和家庭賬戶的政策都將被迫改變，這也為個(gè)帳的改革提供了方向，即在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下進(jìn)行全國性的改革。

所有這些舉措一方面意味著權(quán)力的上收，但也意味著未來提高統(tǒng)籌層次將是權(quán)力上收的主要推進(jìn)手段，目前過低的醫(yī)保統(tǒng)籌層次將得到改觀。

總之，醫(yī)療保障待遇清單管理制度一方面明確了權(quán)責(zé)對等，明確了保障的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，另一方面也將極大的改變當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)和藥品市場結(jié)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥企很難通過繞道地方相關(guān)特殊政策來規(guī)避。